Inschrijfformulier trainen

Hartelijk dank voor uw interesse in een lidmaatschap bij Fysio & Leefstijl Utrecht. Door het
invullen van dit formulier schrijft u zich in voor een van onze abonnementen. Wij verzoeken u alle velden volledig in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Naam

Geboortedatum

Adres en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer
E-mailadres

Keuze lidmaatschap

Gezond & Fit Start - 75,- euro per maand - 3 maanden en daarna maandelijks opzegbaar (met 1 maand opzegtermijn).Gezond & Fit Vitaal - 67,50 per maand - 6 maanden en daarna automatisch verlengen.Gezond & Fit Actief 60,- euro per maand - 12 maanden en daarna automatisch verlengen.

- Alle genoemde bedragen zijn inclusief B.T.W.

- Naast de abonnementsprijs wordt er eenmalig 45 euro in rekening gebracht voor het starterspakket. Dit starterspakket is een intake samen met onze Personal Trainer, waarin een lichaamsmeting (kracht, mobiliteit, uithoudingsvermogen en lichaamssamenstelling) wordt gedaan, een programma op maat wordt aangemaakt en waarbij alles wordt uitgelegd.

Contract periode

• Na afloop van de initiële contractperiode van het Gezond & Fit Start abonnement, wordt het lidmaatschap automatisch maandelijks verlengd

• Het Gezond & Fit Vitaal abonnement wordt automatisch verlengd met 6 maanden, Het Gezond & Fit Actief abonnement wordt met 12 maanden verlengd.

• Het lidmaatschap kan na afloop van de initiële contractperiode opgezegd worden.

Medische gegevens

Ik geef toestemming om mijn medische gegevens te bewaren om mij te kunnen helpen bij het behalen van mijn beweegdoelen voorwaarde voor toestemming.

Toestemming voor minderjarigen

Jonger dan 16 jaar - Ik geef toestemming aan bovengenoemde minderjarige om zich in te schrijven en deel te nemen aan alle sportactiviteiten. Ik ben op de hoogte van de huisregels en ga hiermee akkoord.
Naam ouder/verzorger
Telefoonnummer ouder/verzorger

Betalingswijze

IBAN
Ten name van

Ondertekening en machtiging tot automatische incasso

Door het vakje hieronder aan te vinken machtigt u Fysio & Leefstijl Utrecht om maandelijks een incasso-opdracht te versturen naar uw bank en het overeengekomen bedrag van uw rekening af te schrijven in overeenstemming met het door u gekozen leefstijlabonnement en duur van het abonnement.

indien u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Hiervoor dient u binnen acht weken na de afschrijving contact op te nemen met uw bank. Informeer bij uw bank naar de geldende voorwaarden.

Ondergetekende verklaart hierbij nadrukkelijk kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden, huisregels en betalingsvoorwaarden en hiermee akkoord te gaan.

Plaats
Naam
Ik ga akkoord met bovenstaande en machtig Fysio & Leefstijl Utrecht om maandelijks een incasso-opdracht te versturen naar uw bank. Daarnaast ben ik op de hoogte en ga ik akkoord met het feit dat deze gegevens naar ons mailadres worden gestuurd om door ons verwerkt te worden. Uw gegevens worden niet op deze website opgeslagen.
Gelieve dit veld leeg te laten.